填报日期： 年 月 日
姓 名 |
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部 门 |
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目的地
（省、市、区） |
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目的地 当前风险等级 |
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出行事由 |
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同行人信息 （姓名、电话） |
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出行时间 |
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返程时间 |
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出行方式（注明车牌号、火车车次、飞机航班及换乘信息等） |
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返程方式（注明车牌号、火车车次、飞机航班及换乘信息） |
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部门负责人 意 见 |
签字（盖章） 年 月 日 |
分管校领导 意 见 |
签字（盖章） 年 月 日 |
学校防控办 意 见 |
签字（盖章） 年 月 日 |
学校主要领导意 见 |
签字（盖章） 年 月 日 |
特别提示：
新冠肺炎疫情防控关键期，原则上不出省，非必要不出市。确需出市的提前向所在部门报备，经部门负责人批准后方可出行，由所在部门进行备案；确需出省的经部门负责人、分管校领导同意，报学校防控办备案，由学校主要领导批准后方可出行。
